Fuente: infocop.
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El National
Institute of Mental Health de EE.UU. abandona la clasificación DSM
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Infocop | 08/05/2013
5:54:00
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El National
Institute of Mental Health (NIMH) (Instituto Nacional de Salud
Mental) – la agencia de investigación biomédica dependiente del gobierno de
EE.UU. y considerada la mayor proveedora de fondos de investigación en salud
mental de todo el mundo - ha anunciado que dejará de hacer uso de la
clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -
DSM).
Esta postura se ha
hecho pública tan sólo unos días antes de que se lance al mercado el nuevo
manual diagnóstico DSM-V de la Asociación Americana de Psiquiatría,
cuya elaboración no ha estado exenta de polémica, tal y como hemos ido
informando a través de Infocop.
El director del
NIMH, Thomas Insel, ha señalado en una nota de prensa que esta
decisión ha sido tomada dado que el DSM carece de validez y que “los
pacientes con trastornos mentales se merecen algo mejor”.
Como resultado de
este posicionamiento, que ha sorprendido al mundo de la investigación y al
público en general, el NIMH ha informado que a partir de ahora
financiará de manera preferente aquellas investigaciones que no se ajusten a
la clasificación DSM:
“En el futuro, vamos a apoyar los proyectos de investigación que
consideren más ampliamente las categorías tradicionales - o que subdividan
las categorías - para empezar a desarrollar un sistema mejor ¿Qué significa
esto para los solicitantes? Los ensayos clínicos deberán tener en cuenta a
todos aquellos pacientes con estados de ánimo clínicos, en vez de solamente
aquellos que cumplan estrictamente los criterios para el trastorno depresivo
mayor”, por ejemplo.
El fin último del
NIMH es el desarrollo de un nuevo sistema de clasificación de los
trastornos mentales, que no se base en la agrupación de síntomas por
consenso de expertos (tal y como se hace en el DSM). Para ello ha puesto en
marcha el proyecto Research Domain Criteria (RDoC) que
pretende recopilar información procedente de la genética, las pruebas de
neuroimagen, las ciencias cognitivas y otros datos fisiológicos, para
identificar e integrar los componentes vinculados a los síntomas de
enfermedad mental. Si bien este enfoque también ha sido criticado por su
carácter reduccionista y por no tener en cuenta otros factores decisivos de
tipo ambiental, conductual y social, la ruptura del NIMH con el DSM
supone un importante varapalo para la Asociación Americana de
Psiquiatría, así como marcará el inicio de una nueva etapa en la comprensión
de la naturaleza de los trastornos mentales.
Este posicionamiento reafirma
aún más el rechazo de numerosas instituciones vinculadas a la salud
mental hacia las categorías diagnósticas del DSM-V. Tal es el caso de la
Asociación Americana de Psicología, cuya postura ha sido apoyada por más de
50 organizaciones de salud mental en todo el mundo, incluido el Consejo
General de Psicología de España.
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Fuente:
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Transforming Diagnosis
In a few weeks, the American Psychiatric Association
will release its new edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM-5). This
volume will tweak several current diagnostic categories, from autism spectrum
disorders to mood disorders. While many of these changes have been contentious,
the final product involves mostly modest alterations of the previous edition,
based on new insights emerging from research since 1990 when DSM-IV was
published. Sometimes this research recommended new categories (e.g., mood
dysregulation disorder) or that previous categories could be dropped (e.g., Asperger’s syndrome).1
The goal of
this new manual, as with all previous editions, is to provide a common language
for describing psychopathology. While DSM has
been described as a “Bible” for the field, it is, at best, a dictionary, creating a
set of labels and defining each. The strength of each of the editions of DSM
has been “reliability” – each edition has ensured that clinicians use the same
terms in the same ways. The weakness is its lack of validity. Unlike our
definitions of ischemic heart disease, lymphoma, or AIDS, the DSM diagnoses are
based on a consensus about clusters of clinical symptoms, not any objective
laboratory measure. In the rest of medicine, this would be equivalent to
creating diagnostic systems based on the nature of chest pain or the quality of
fever. Indeed, symptom-based diagnosis, once common in other areas of medicine,
has been largely replaced in the past half century as we have understood that
symptoms alone rarely indicate the best choice of treatment.
Patients with
mental disorders deserve better. NIMH has launched the Research
Domain Criteria (RDoC) project to transform diagnosis by incorporating
genetics, imaging, cognitive science, and other levels of information to lay
the foundation for a new classification system. Through a series of workshops
over the past 18 months, we have tried to define several major categories for a
new nosology (see below). This approach began with several assumptions:
·
A
diagnostic approach based on the biology as well as the symptoms must not be
constrained by the current DSM categories,
·
Mental
disorders are biological disorders involving brain circuits that implicate
specific domains of cognition, emotion, or behavior,
·
Each
level of analysis needs to be understood across a dimension of function,
·
Mapping
the cognitive, circuit, and genetic aspects of mental disorders will yield new
and better targets for treatment.
It became
immediately clear that we cannot design a system based on biomarkers or
cognitive performance because we lack the data. In this sense, RDoC is a
framework for collecting the data needed for a new nosology. But it is critical
to realize that we cannot succeed if we use DSM categories as the “gold
standard.”2 The
diagnostic system has to be based on the emerging research data, not on the
current symptom-based categories. Imagine deciding that EKGs were not useful
because many patients with chest pain did not have EKG changes. That is what we
have been doing for decades when we reject a biomarker because it does not
detect a DSM category. We need to begin collecting the genetic, imaging,
physiologic, and cognitive data to see how all the data – not just the symptoms
– cluster and how these clusters relate to treatment response.
That is why
NIMH will be re-orienting its research away from DSM categories. Going forward,
we will be supporting research projects that look across current categories –
or sub-divide current categories – to begin to develop a better system. What
does this mean for applicants? Clinical trials might study all patients in a
mood clinic rather than those meeting strict major depressive disorder
criteria. Studies of biomarkers for “depression” might begin by looking across
many disorders with anhedonia or emotional appraisal bias or psychomotor
retardation to understand the circuitry underlying these symptoms. What does
this mean for patients? We are committed to new and better treatments, but we
feel this will only happen by developing a more precise diagnostic system. The
best reason to develop RDoC is to seek better outcomes.
RDoC, for
now, is a research framework, not a clinical tool. This is a decade-long
project that is just beginning. Many NIMH researchers, already stressed by
budget cuts and tough competition for research funding, will not welcome this
change. Some will see RDoC as an academic exercise divorced from clinical
practice. But patients and families should welcome this change as a first step
towards "precision
medicine,” the movement that has transformed cancer diagnosis and
treatment. RDoC is nothing less than a plan to transform clinical practice by
bringing a new generation of research to inform how we diagnose and treat
mental disorders. As two eminent psychiatric geneticists recently concluded,
“At the end of the 19th century, it was logical to use a simple diagnostic
approach that offered reasonable prognostic validity. At the beginning of the
21st century, we must set our sights higher.”3
The major
RDoC research domains:
·
Negative
Valence Systems
Positive Valence Systems
Cognitive Systems
Systems for Social Processes
Arousal/Modulatory Systems
Positive Valence Systems
Cognitive Systems
Systems for Social Processes
Arousal/Modulatory Systems
References
1 Mental health: On the
spectrum. Adam D. Nature. 2013 Apr 25;496(7446):416-8. doi:
10.1038/496416a. No abstract available. PMID: 23619674
2 Why has it taken so long for
biological psychiatry to develop clinical tests and what to do about it? Kapur
S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 Dec;17(12):1174-9. doi:
10.1038/mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID:22869033
3 The Kraepelinian dichotomy -
going, going... but still not gone. Craddock N, Owen MJ. Br J
Psychiatry. 2010 Feb;196(2):92-5. doi: 10.1192/bjp.bp.109.073429. PMID:
20118450
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DSM VERSUS CIE
ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA VERSUS
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
Ya en otras entradas de este blog hemos
tratado este tema, tan controvertido en lo que respecta al síndrome de ASperger
(véase lo que dice Sir Michael Rutter, CIE 11, frente a C. Lord, DSM V, y los
métodos de trabajo, o el propio F. Volkmar, de Yale, que abandonó el grupo de
trastornos autistas trabajo de la revisión del DSM...).
Ahora recordemos lo que decía Geoffrey M. Reed (director de la Clasificación de los trastornos
mentales y del comportamiento de la Clasificación Internacional de
Enfermedades, CIE-11, OMS) hace un año, en una visita a España.
Infocop | 11/04/2012
5:55:00
Geoffrey M. Reed (director de la Clasificación de los trastornos mentales y
del comportamiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-11,
OMS) visitará España durante los próximos días 26, 27 y 28 de abril [POR EL PASADO ABRIL 2012] con motivo de la celebración del V Congreso Internacional de Psicología Clínica organizado por la Asociación Española de
Psicología Conductual (AEPC). Aprovechando esta ocasión, Gualberto Buela-Casal, como presidente del Comité Organizador del Congreso y presidente de la AEPC, le ha
realizado la entrevista que reproducimos a continuación.
ENTREVISTA
Su conferencia en el V Congreso Internacional de Psicología
Clínica tratará sobre "la situación actual de la Clasificación de los
Trastornos Mentales y del Comportamiento en la futura CIE-11", sin
duda un tema de máxima actualidad y en el que me gustaría que nos centráramos
en esta entrevista. Usted es psicólogo clínico y se formó en la Universidad de
California (UCLA) y en la Universidad de Washington, y actualmente trabaja en
Ginebra en la OMS, siendo el máximo responsable de la Clasificación de los
Trastornos Mentales y del Comportamiento en la CIE-11. Esto sin duda es un
reconocimiento para la psicología, pero ¿podría explicarnos cual fue el
criterio para elegir a un psicólogo para esta importante función que
clásicamente ha estado en manos de la psiquiatría?
Empecé
trabajando con la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre los sistemas de
clasificación internacional hace más de una década, cuando era Subdirector
Ejecutivo para el Desarrollo Profesional en la Asociación Americana de
Psicología (APA). Por esa época, existía cierta controversia acerca de si la
psicología debería desarrollar su propio sistema de clasificación en vez de
seguir siendo dominada por el DSM y, por extensión, por la psiquiatría. Me
pidieron que explorara esta situación, y concluí que un sistema independiente
de diagnóstico desarrollado por la psicología estadounidense se encontraría con
muchos obstáculos y sería objeto de las mismas críticas que el DSM. Mi veredicto
fue que sería mejor para nosotros aunar nuestras fuerzas con la OMS. Por aquel
entonces, la OMS estaba trabajando sobre lo que se convertiría en la
Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y de la Salud
(CIF), y volqué todos mis esfuerzos en ese proyecto. Esto se debió a que muchas
de las intervenciones por parte de los psicólogos pueden ser consideradas como
un intento de mejora de la situación funcional de la persona que recibe los
servicios, independientemente del diagnóstico que se asigne a esa persona. A
través de mi trabajo en la CIF, desarrollé competencias en los sistemas de
clasificación de la salud, y obtuve mucha experiencia gracias a la colaboración
con la OMS, junto a sus muchos socios y sus representantes. De este modo, resultaba
lógico que me tuvieran en cuenta para trabajar en la CIE-11 cuando la OMS
comenzó ese proceso. El Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de
la OMS ya había mostrado su compromiso para que la revisión de los trastornos
mentales y conductuales de la CIE contara con una perspectiva multidisciplinar,
así que no tenía sentido que no consideraran un psicólogo para el puesto.
También fue muy importante el hecho de que yo tenía—y sigo teniendo—el apoyo de
la Unión Internacional de la Ciencia Psicológica.
Recientemente
en otra entrevista que realicé a la Dra. Suzanne Bennett Johnson actual
Presidenta de la American Psychological Association, me comentaba que a partir
de ahora la APA recomendará el uso de la CIE-11 en lugar del DSM-V, pero esto
sin duda tendrá una mayor o menor aceptación en función de la frecuencia de uso
de estos sistemas diagnósticos en los distintos países. ¿Cuál es la situación
en la Unión Europea sobre el uso de la CIE y del DSM? ¿a qué atribuye la
costumbre de un mayor uso de uno u otro?
Justo el
pasado año publicamos los resultados de una gran encuesta que realizamos en
colaboración con la Asociación Mundial de Psiquiatría (AMP). Ésta fue la mayor
encuesta realizada hasta la fecha entre psiquiatras sobre la clasificación diagnóstica. (Ver Reed, Correia,
Esparza, et al. (2011). The WPA-WHO global survey
of psychiatrists’ uses and attitudes towards mental disorders classification. World Psychiatry, 10, 118-131.). Participaron
aproximadamente 5.000 psiquiatras de 44 países de todas las regiones del mundo.
A nivel global, un 70% de los psiquiatras que participaron afirmaron que la
CIE-10 era el sistema diagnóstico que más usaban, y únicamente el 23%
declararon usar más el DSM-IV. En Europa, estos datos eran incluso más
acusados: más del 80% de unos 2.700 psiquiatras europeos que participaron en la
encuesta usaban más la CIE-10, y sólo el 13% usaba más frecuentemente el
DSM-IV. Hemos realizado una encuesta similar con psicólogos y estamos
analizando los datos ahora, por lo que podré presentar estos resultados en el
Congreso el mes que viene. Ciñéndonos a Europa, la clasificación de trastornos
mentales y conductuales en la CIE ha sido tradicionalmente liderada por
europeos. Actualmente, contamos con 14 grupos de trabajo internacionales que
están colaborando con nosotros en el desarrollo de la clasificación de
trastornos mentales y conductuales en la CIE-11, y la mitad de ellos están
presididos por europeos, incluidos psicólogos. Los Estados Miembros de la OMS,
que incluyen todos los países de la Unión Europea, están obligados por tratado
internacional a usar la CIE como marco para la obtención y difusión de
información relacionada con la salud. El DSM, de hecho, usa los códigos de
diagnóstico de la CIE para cumplir con este requisito, pero los Estados Unidos
todavía usan la CIE-9 (aunque la CIE-10 ya fue aprobada por la Asamblea Mundial
de la Salud hace más de 20 años). No existe ningún motivo para esperar que los
países europeos adopten un sistema que es un producto comercial, realizado por
una única asociación profesional americana, en lugar de un sistema de
clasificación internacional de la OMS. Esperamos que en los países europeos, la
CIE siga siendo el sistema estándar, y que esos países sean usuarios destacados
de la CIE-11 en cuanto éste se publique.
En España,
como seguramente conoce, el uso del DSM es casi exclusivo en los programas de
formación de psicólogos (en grado, postgrado y especialidad) e igualmente en la
práctica profesional, ¿qué razones podría argumentar para aconsejar el uso de
la CIE-11 en lugar del DSM-V?
Creo que
esto podría estar reflejando en parte un fenómeno en desarrollo dentro de la
psicología, y más ampliamente dentro de la ciencia: la psicología ha estado
tradicionalmente dominada por la psiquiatría aceptando, e incluso contribuyendo
a que se mantenga esta situación. A medida que los estándares de formación
de la psicología fueron mejorados en todo el mundo y la ciencia psicológica
florecía, los psicólogos se cuestionan cada vez más si los productos y procesos
diseñados para psiquiatras cubren sus necesidades. De forma similar, la
comunidad internacional cada vez está menos dispuesta a aceptar que la academia
norteamericana sea mejor, o que sus productos científicos sean superiores de
forma automática, así como el hecho de que las conceptualizaciones
norteamericanas compartan sus necesidades. Del mismo modo, los Estados Miembros
de la OMS quieren asegurar que sus propias prioridades para sus sistemas de
salud y sus particularidades culturales y lingüísticas sean reflejadas en el
sistema de clasificación, en el que se basa en parte la definición de sus
responsabilidades de brindar servicios sanitarios a sus pueblos. La naturaleza
y valores de los sistemas de salud en Europa son muy diferentes de los
estadounidenses, y no está claro que un producto basado en conceptos
norteamericanos sea el más adecuado. Por este motivo, la OMS está inmersa en un
proceso global y multidisciplinar para el desarrollo de la CIE-11.
Así, también
la OMS trabajará para mejorar los resultados en relación al desarrollo de
proyectos relacionados con la CIE, como las Guías de Práctica Clínica para los
Trastornos Mentales y Conductuales, que estará disponible y será asequible en
español y otros idiomas. España y Latinoamérica están bien representadas en
todas las fases de nuestro trabajo para la revisión de la CIE, y todas nuestras
actividades de revisión están siendo desarrolladas en español e inglés
simultáneamente. También llevaremos a cabo actividades en tantos otros idiomas
como nos sea posible, pero al menos tenemos un compromiso con estos dos. Como
parte de esta aproximación, hemos completado un análisis detallado de los
sistemas de clasificación en español para los trastornos mentales, que fue
publicado el año pasado en la Revista
Panamericana de Salud Pública (Rivas,
Reed, First, et al. (2011). Aportaciones de dos clasificaciones psiquiátricas
latinoamericanas para el desarrollo de la CIE-11. Revista Panamericana de Salud
Pública, 29, 130-137).
También hemos colaborado en un suplemento de la Revista Brasileira de Psiquiatría sobre la contribución
Latinoamericana a la revisión de la CIE-10, que pueden encontrar online
pinchando aquí.
Todos los campos de estudio de la CIE-11 serán desarrollados en
español. Los psicólogos españoles pueden participar directamente en el
desarrollo de la CIE-11 si se registran para participar en nuestra Red Global
de la Práctica Clínica en el siguiente sitio web.
Actualmente en España tenemos más de cincuenta mil estudiantes de
psicología y más de cincuenta mil profesionales, en su mayoría, tanto los
estudiantes como los profesionales, tienen una formación fundamentalmente
cognitivo conductual, ¿cree que esto puede favorecer el uso de la futura CIE-11
o por el contrario puede ser un obstáculo?, y por cierto, ¿tienen previsto
algún programa de formación para el manejo del CIE-11?
La CIE está
pensada para ser neutral en relación al tipo de aproximación en el tratamiento.
Nosotros estamos considerando y teniendo especial cuidado con que tenga
utilidad clínica para un amplio rango de profesionales de la salud. Sólo una
ínfima proporción de personas con un trastorno mental en todo el mundo, llegará
a acudir a un psiquiatra. Queremos asegurarnos también de que la CIE apoye los
tratamientos no farmacológicos. Ésta es un área donde creo que influye el que
yo sea psicólogo, en tanto que no pienso en el tratamiento en términos de
fármacos automáticamente. Una de las razones más importantes por las que hemos
realizado estas encuestas masivas de las que hablé anteriormente es que
queremos prestar atención a las necesidades que nos comunican los clínicos de
primera línea. Lo que ellos están transmitiendo es que quieren un sistema más
simple con menos categorías, y lo suficientemente flexible para permitir el
juicio clínico y la variación cultural, en lugar de un sistema que se base en
formulas complejas compuestas por muchos criterios de precisión fingida.
A pesar de
su frecuente uso, el DSM recibe la crítica de su elevado e injustificado coste,
¿cree que en las ediciones del DSM-V y de la CIE-11 los costes serán otro
elemento diferencial?
Definitivamente.
La CIE está pensado para ser un bien público, y la OMS trabajará por que la CIE-11
tenga una disponibilidad lo más alta posible, incluyendo su acceso gratuito en
Internet. Los productos en formato libro de la CIE-11 para los trastornos
mentales y del comportamiento estarán disponibles a bajo coste, y tendrán un
importante descuento en países con ingresos bajos y medios. Esto es algo que no
se hizo bien con la CIE-10, concretamente en relación a las versiones
traducidas relacionadas con los trastornos mentales y del comportamiento, pero
la OMS tiene el compromiso de garantizar una mejor gestión con la CIE-11.
Si
consideramos que la psicología es una ciencia de la salud, algo mucho más
amplio que la salud mental, entonces es evidente que la CIE se ajusta mejor a
la actividad profesional del psicólogo, sin embargo, esto no se corresponde con
su uso, ¿cuáles son las razones para que en distintos países, como por ejemplo
en España, apenas se utilice?
Según la
información que tenemos, creo que esta pregunta refleja una subestimación del
grado en que se usa la CIE a nivel global. Ciertamente, el DSM ha sido más
usado en la investigación y por lo tanto tiene mayor representación en
publicaciones. Sin embargo, encontramos el patrón opuesto en la práctica
clínica. El Gobierno de España está obligado a presentar sus estadísticas de
salud a la OMS usando la CIE. Si las actividades de los profesionales de la
salud se desarrollan fuera del sistema de salud del gobierno o si éstos no son
responsables de asignar o codificar el diagnóstico, puede que no sean
plenamente conscientes de ello. Creo que tienes mucha razón en mencionar que la
psicología es algo más amplio que la salud mental, siendo ésta una razón
importante por la que la psicología debería considerar la CIE como su sistema
estándar de diagnóstico. En todas las demás áreas de salud, la CIE está
aceptada internacionalmente como el estándar para el diagnóstico y
clasificación, y no existe competidor al respecto. La OMS trabaja con muchas
sociedades profesionales nacionales e internacionales para el desarrollo de la
CIE, y todas ellas están colaborando con la OMS para mejorar la CIE. Los
trastornos mentales es la única área donde una asociación profesional nacional
ha establecido y mantiene un sistema directamente competitivo.
En su
opinión, como máximo responsable en este tema, ¿cuáles son las novedades más
importantes en la CIE-11, y especialmente en el ámbito de los trastornos
mentales y del comportamiento?, ¿cómo quedarán finalmente los trastornos de la
personalidad?, ¿los cambios en la CIE-11 harán que este sea más afín en la
formación y actividad profesional de la psicología?
Al revisar
la CIE, estamos centrándonos particularmente en la mejora de la utilidad
clínica y la aplicabilidad global de la clasificación, y la mayoría de cambios
que están siendo considerados están relacionados con estas prioridades. En la
mayoría de áreas, las propuestas están aún en desarrollo, estarán disponibles
para revisión pública en mayo. Ofreceré información adicional sobre esto en el
Congreso. Pienso que el nuevo sistema encajará mejor con la práctica de la psicología.
Por ejemplo, ha habido una reconceptualización extensa de lo que previamente
denominábamos Retraso Mental, llamándose ahora Trastornos Intelectuales del
Desarrollo (ver Salvador-Carulla, Reed, Vaez-Azizi et al. (2011). Intellectual developmental disorders:
Towards a new name, definition and framework for ‘mental
retardation/intellectual disability’ in ICD-11. World Psychiatry, 10,
175-180.). Como mencionas, el área de los trastornos de personalidad cambiará
sustancialmente. La nueva clasificación pondrá énfasis en la severidad del
trastorno de personalidad, pero también hará posible la codificación de rasgos
prominentes, en lugar de tener muchas entidades diagnósticas artificiales y
reificadas. Esto representa una visión mucho más psicológica de la personalidad
y de los trastornos de personalidad. (Ver Tyrer, Crawford,
Mulder, et al. (2011). The rationale for the reclassification of personality
disorder in the 11th Revision of the International Classification of Diseases
(ICD-11). Personality and Mental Health, 5,
246-259.).
En cuanto a
la correspondencia o equivalencia entre las categorías diagnósticas del DSM-V y
de la CIE-11 ¿ya están cerradas o queda aun trabajo pendiente?, por otra parte,
¿se podría considerar que la CIE-11 es más independiente de las diferencias
culturales, es decir, que se adapta a distintas culturas?
Existe un
reconocimiento de los beneficios que tendría para el mundo que la CIE-11 y el
DSM-V fueran consistentes el uno con el otro en la medida de lo posible. La OMS ha indicado que podrían
existir diferencias sustantivas entre las dos clasificaciones, debido a sus
diferentes objetivos y representantes. Un tipo de diferencia que es
lícito que exista está de hecho basada en la necesidad de la aplicabilidad
transcultural de la CIE-11. Por ejemplo, la mayoría de trastornos alimentarios
en los países no occidentales pueden acabar siendo clasificados bajo
diagnósticos actuales como "no especificado" debido a que no encajan
en ningún patrón de trastorno alimentario en el sistema norteamericano y europeo
occidental. Sin embargo, el hecho es que la mayoría de las diferencias que
encontramos entre la CIE-10 y el DSM-IV son arbitrarias y no están basadas en
ningún caso en la evidencia. Tanto a la OMS como a la APA Psiquiátrica les
gustaría evitar este tipo de diferencias, y se está desarrollando un proceso de
"armonización" junto a la APA. Por otra parte, debe señalarse que si
existiera una completa armonización no habría motivo para comprar el DSM
pudiendo conseguir la CIE gratuitamente en el sitio web de la OMS.
El DSM-V
está recibiendo importantes críticas, miles de profesionales se están quejando
sobre que con este sistema clasificatorio se está psicopatologizando la vida
cotidiana, por ejemplo, se podrían considerar trastornos la timidez, la apatía,
la introversión, etc. ¿qué opina sobre esto? ¿Estas
críticas no son aplicables a la CIE-11?
Creo que hay dos aspectos a tener en cuenta en relación a
estas críticas. El primero se basa en un discurso más general sobre la
naturaleza de la enfermedad mental, en línea con el trabajo de Thomas Szasz, que cuestiona la
existencia de la enfermedad mental y considera el tratamiento de la salud
mental como un instrumento de control social. Yo pienso que ésta es una
discusión importante, pero si ésta es tu perspectiva, la CIE no va a hacerte
más feliz que el DSM. El segundo aspecto de esta crítica se relaciona con el
etiquetar como trastornos mentales condiciones mucho más comunes, con mayor
tasa base y menor umbral que han sido consideradas previamente como variaciones
del funcionamiento normal, o como aspectos de la experiencia normal. En
relación con esto, creo que habrá una diferencia importante entre la CIE-11 y
el DSM-V. Ejemplos de propuestas del DSM-V que han suscitado esta crítica
incluyen el "síndrome de psicosis atenuado", el "trastorno
neurocognitivo leve" y la eliminación de la exclusión del luto para el
diagnóstico de depresión mayor. La OMS contempla propuestas de esta naturaleza
como problemáticas, por varias razones. Primero, estas condiciones con mayor tasa
base y menor umbral representan importantes objetivos para el desarrollo de
fármacos y marketing, lo cual interesa fundamentalmente a las compañías
farmacéuticas. Segundo, cuando todos los países del mundo se enfrentan a
difíciles decisiones sobre la distribución de recursos de salud, estas
propuestas tienen el potencial para desviar recursos de condiciones más graves
que sí tienen tratamientos efectivos. Tercero, estas aproximaciones desembocan
en la distribución de fármacos con efectos secundarios potencialmente graves a
personas que realmente no necesitan medicación. Cuarto, es probable que las
prevalencias estimadas de los trastornos mentales aumenten drásticamente, lo
que hará más difícil para la OMS convencer a países miembros para que hagan de
la salud mental una prioridad, ya que parecerá mucho más complicado. Así,
existe poca justificación a nivel de salud pública para tales propuestas, y es
altamente improbable que éstas sean incorporadas en la CIE-11. La OMS no ve
cómo puede la incorporación de estas categorías ayudar a avanzar hacia nuestra
meta: que la CIE-11 ayude a los países miembros de la OMS a reducir la carga de
enfermedad asociada a los trastornos mentales y del comportamiento.
Seguramente
usted conoce que en España desde hace unos años se considera a la psicología
como una ciencia de la salud a nivel académico y desde el año pasado se regula
por ley como una profesión sanitaria, ¿cuál es su opinión sobre esto?
Tal y como
has mencionado, yo estudié en los Estados Unidos. Mi formación fue consecuente con
el modelo científico-profesional de la psicología, así que me es fácil pensar
en la psicología en ambas direcciones. La psicología es altamente importante
como ciencia, y en mi opinión es la fuerte formación científica de los
psicólogos la que les da un lugar especial entre las disciplinas sanitarias.
Por otra parte, esto no quiere decir que todos los psicólogos trabajarán en el
sistema de salud o harán investigación básica. Personalmente, lo más valioso en
cuanto a mi formación es que me ha dado las destrezas y la flexibilidad para
hacer muchas cosas, y tanto nuestra profesión como nuestras organizaciones
profesionales deberían trabajar para mantener esta amplitud de posibilidades.
Por último,
en unas semanas nos encontraremos en Santander, desde aquí quiero agradecerle
su participación en este congreso y si quiere añadir algún comentario más puede
hacerlo. Le reitero que es un orgullo para la psicología que un psicólogo
desempeñe un cargo tan importante como el suyo, lo cual sin duda es importante
para esta profesión.
Estoy
deseando encontrarme con mis colegas de España y de todo el mundo en Santander.
Agradezco la invitación, y espero nuevas colaboraciones en el futuro. ¡Muchas
gracias!
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