sábado, 11 de mayo de 2013

El NIHM del gobierno de EE.UU. abandona el DSM: "los pacientes con trastornos mentales se merecen algo mejor”.


Fuente: infocop.

El National Institute of Mental Health de EE.UU. abandona la clasificación DSM
Infocop | 08/05/2013 5:54:00

El National Institute of Mental Health (NIMH) (Instituto Nacional de Salud Mental) – la agencia de investigación biomédica dependiente del gobierno de EE.UU. y considerada la mayor proveedora de fondos de investigación en salud mental de todo el mundo - ha anunciado que dejará de hacer uso de la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM).
Esta postura se ha hecho pública tan sólo unos días antes de que se lance al mercado el nuevo manual diagnóstico DSM-V de la Asociación Americana de Psiquiatría, cuya elaboración no ha estado exenta de polémica, tal y como hemos ido informando a través de Infocop.

El director del NIMH, Thomas Insel, ha señalado en una nota de prensa que esta decisión ha sido tomada dado que el DSM carece de validez y que “los pacientes con trastornos mentales se merecen algo mejor”.
Como resultado de este posicionamiento, que ha sorprendido al mundo de la investigación y al público en general, el NIMH ha informado que a partir de ahora financiará de manera preferente aquellas investigaciones que no se ajusten a la clasificación DSM:
“En el futuro, vamos a apoyar los proyectos de investigación que consideren más ampliamente las categorías tradicionales - o que subdividan las categorías - para empezar a desarrollar un sistema mejor ¿Qué significa esto para los solicitantes? Los ensayos clínicos deberán tener en cuenta a todos aquellos pacientes con estados de ánimo clínicos, en vez de solamente aquellos que cumplan estrictamente los criterios para el trastorno depresivo mayor”, por ejemplo.

El fin último del NIMH es el desarrollo de un nuevo sistema de clasificación de los trastornos mentales, que no se base en la agrupación de síntomas por consenso de expertos (tal y como se hace en el DSM). Para ello ha puesto en marcha el proyecto Research Domain Criteria (RDoC) que pretende recopilar información procedente de la genética, las pruebas de neuroimagen, las ciencias cognitivas y otros datos fisiológicos, para identificar e integrar los componentes vinculados a los síntomas de enfermedad mental. Si bien este enfoque también ha sido criticado por su carácter reduccionista y por no tener en cuenta otros factores decisivos de tipo ambiental, conductual y social, la ruptura del NIMH con el DSM supone un importante varapalo para la Asociación Americana de Psiquiatría, así como marcará el inicio de una nueva etapa en la comprensión de la naturaleza de los trastornos mentales.

Este posicionamiento reafirma aún más el rechazo de numerosas instituciones vinculadas a la salud mental hacia las categorías diagnósticas del DSM-V. Tal es el caso de la Asociación Americana de Psicología, cuya postura ha sido apoyada por más de 50 organizaciones de salud mental en todo el mundo, incluido el Consejo General de Psicología de España.
Fuente:


Transforming Diagnosis

By Thomas Insel on April 29, 2013

In a few weeks, the American Psychiatric Association will release its new edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). This volume will tweak several current diagnostic categories, from autism spectrum disorders to mood disorders. While many of these changes have been contentious, the final product involves mostly modest alterations of the previous edition, based on new insights emerging from research since 1990 when DSM-IV was published. Sometimes this research recommended new categories (e.g., mood dysregulation disorder) or that previous categories could be dropped (e.g., Asperger’s syndrome).1

The goal of this new manual, as with all previous editions, is to provide a common language for describing psychopathology. While DSM has been described as a “Bible” for the field, it is, at best, a dictionary, creating a set of labels and defining each. The strength of each of the editions of DSM has been “reliability” – each edition has ensured that clinicians use the same terms in the same ways. The weakness is its lack of validity. Unlike our definitions of ischemic heart disease, lymphoma, or AIDS, the DSM diagnoses are based on a consensus about clusters of clinical symptoms, not any objective laboratory measure. In the rest of medicine, this would be equivalent to creating diagnostic systems based on the nature of chest pain or the quality of fever. Indeed, symptom-based diagnosis, once common in other areas of medicine, has been largely replaced in the past half century as we have understood that symptoms alone rarely indicate the best choice of treatment.

Patients with mental disorders deserve better. NIMH has launched the Research Domain Criteria (RDoC) project to transform diagnosis by incorporating genetics, imaging, cognitive science, and other levels of information to lay the foundation for a new classification system. Through a series of workshops over the past 18 months, we have tried to define several major categories for a new nosology (see below). This approach began with several assumptions:
·        A diagnostic approach based on the biology as well as the symptoms must not be constrained by the current DSM categories,
·        Mental disorders are biological disorders involving brain circuits that implicate specific domains of cognition, emotion, or behavior,
·        Each level of analysis needs to be understood across a dimension of function,
·        Mapping the cognitive, circuit, and genetic aspects of mental disorders will yield new and better targets for treatment.
It became immediately clear that we cannot design a system based on biomarkers or cognitive performance because we lack the data. In this sense, RDoC is a framework for collecting the data needed for a new nosology. But it is critical to realize that we cannot succeed if we use DSM categories as the “gold standard.”2 The diagnostic system has to be based on the emerging research data, not on the current symptom-based categories. Imagine deciding that EKGs were not useful because many patients with chest pain did not have EKG changes. That is what we have been doing for decades when we reject a biomarker because it does not detect a DSM category. We need to begin collecting the genetic, imaging, physiologic, and cognitive data to see how all the data – not just the symptoms – cluster and how these clusters relate to treatment response.

That is why NIMH will be re-orienting its research away from DSM categories. Going forward, we will be supporting research projects that look across current categories – or sub-divide current categories – to begin to develop a better system. What does this mean for applicants? Clinical trials might study all patients in a mood clinic rather than those meeting strict major depressive disorder criteria. Studies of biomarkers for “depression” might begin by looking across many disorders with anhedonia or emotional appraisal bias or psychomotor retardation to understand the circuitry underlying these symptoms. What does this mean for patients? We are committed to new and better treatments, but we feel this will only happen by developing a more precise diagnostic system. The best reason to develop RDoC is to seek better outcomes.

RDoC, for now, is a research framework, not a clinical tool. This is a decade-long project that is just beginning. Many NIMH researchers, already stressed by budget cuts and tough competition for research funding, will not welcome this change. Some will see RDoC as an academic exercise divorced from clinical practice. But patients and families should welcome this change as a first step towards "precision medicine,” the movement that has transformed cancer diagnosis and treatment. RDoC is nothing less than a plan to transform clinical practice by bringing a new generation of research to inform how we diagnose and treat mental disorders. As two eminent psychiatric geneticists recently concluded, “At the end of the 19th century, it was logical to use a simple diagnostic approach that offered reasonable prognostic validity. At the beginning of the 21st century, we must set our sights higher.”3

The major RDoC research domains:
·        Negative Valence Systems
Positive Valence Systems
Cognitive Systems
Systems for Social Processes
Arousal/Modulatory Systems

References
 1 Mental health: On the spectrum. Adam D. Nature. 2013 Apr 25;496(7446):416-8. doi: 10.1038/496416a. No abstract available. PMID: 23619674
 2 Why has it taken so long for biological psychiatry to develop clinical tests and what to do about it? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 Dec;17(12):1174-9. doi: 10.1038/mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID:22869033
 3 The Kraepelinian dichotomy - going, going... but still not gone. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatry. 2010 Feb;196(2):92-5. doi: 10.1192/bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

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DSM  VERSUS CIE

ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA VERSUS ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

Ya en otras entradas de este blog hemos tratado este tema, tan controvertido en lo que respecta al síndrome de ASperger (véase lo que dice Sir Michael Rutter, CIE 11, frente a C. Lord, DSM V, y los métodos de trabajo, o el propio F. Volkmar, de Yale, que abandonó el grupo de trastornos autistas trabajo de la revisión del DSM...).

 Ahora recordemos lo que decía Geoffrey M. Reed (director de la Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-11, OMS) hace un año, en una visita a España.


Infocop | 11/04/2012 5:55:00


Geoffrey M. Reed (director de la Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-11, OMS) visitará España durante los próximos días 26, 27 y 28 de abril [POR EL PASADO ABRIL 2012] con motivo de la celebración del V Congreso Internacional de Psicología Clínica organizado por la Asociación Española de Psicología Conductual (AEPC). Aprovechando esta ocasión, Gualberto Buela-Casal, como presidente del Comité Organizador del Congreso y presidente de la AEPC, le ha realizado la entrevista que reproducimos a continuación.

ENTREVISTA
Su conferencia en el V Congreso Internacional de Psicología Clínica tratará sobre "la situación actual de la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento en la futura CIE-11", sin duda un tema de máxima actualidad y en el que me gustaría que nos centráramos en esta entrevista. Usted es psicólogo clínico y se formó en la Universidad de California (UCLA) y en la Universidad de Washington, y actualmente trabaja en Ginebra en la OMS, siendo el máximo responsable de la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento en la CIE-11. Esto sin duda es un reconocimiento para la psicología, pero ¿podría explicarnos cual fue el criterio para elegir a un psicólogo para esta importante función que clásicamente ha estado en manos de la psiquiatría?
Empecé trabajando con la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre los sistemas de clasificación internacional hace más de una década, cuando era Subdirector Ejecutivo para el Desarrollo Profesional en la Asociación Americana de Psicología (APA). Por esa época, existía cierta controversia acerca de si la psicología debería desarrollar su propio sistema de clasificación en vez de seguir siendo dominada por el DSM y, por extensión, por la psiquiatría. Me pidieron que explorara esta situación, y concluí que un sistema independiente de diagnóstico desarrollado por la psicología estadounidense se encontraría con muchos obstáculos y sería objeto de las mismas críticas que el DSM. Mi veredicto fue que sería mejor para nosotros aunar nuestras fuerzas con la OMS. Por aquel entonces, la OMS estaba trabajando sobre lo que se convertiría en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, Discapacidad y de la Salud (CIF), y volqué todos mis esfuerzos en ese proyecto. Esto se debió a que muchas de las intervenciones por parte de los psicólogos pueden ser consideradas como un intento de mejora de la situación funcional de la persona que recibe los servicios, independientemente del diagnóstico que se asigne a esa persona. A través de mi trabajo en la CIF, desarrollé competencias en los sistemas de clasificación de la salud, y obtuve mucha experiencia gracias a la colaboración con la OMS, junto a sus muchos socios y sus representantes. De este modo, resultaba lógico que me tuvieran en cuenta para trabajar en la CIE-11 cuando la OMS comenzó ese proceso. El Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS ya había mostrado su compromiso para que la revisión de los trastornos mentales y conductuales de la CIE contara con una perspectiva multidisciplinar, así que no tenía sentido que no consideraran un psicólogo para el puesto. También fue muy importante el hecho de que yo tenía—y sigo teniendo—el apoyo de la Unión Internacional de la Ciencia Psicológica.
Recientemente en otra entrevista que realicé a la Dra. Suzanne Bennett Johnson actual Presidenta de la American Psychological Association, me comentaba que a partir de ahora la APA recomendará el uso de la CIE-11 en lugar del DSM-V, pero esto sin duda tendrá una mayor o menor aceptación en función de la frecuencia de uso de estos sistemas diagnósticos en los distintos países. ¿Cuál es la situación en la Unión Europea sobre el uso de la CIE y del DSM? ¿a qué atribuye la costumbre de un mayor uso de uno u otro?
Justo el pasado año publicamos los resultados de una gran encuesta que realizamos en colaboración con la Asociación Mundial de Psiquiatría (AMP). Ésta fue la mayor encuesta realizada hasta la fecha entre psiquiatras sobre la clasificación diagnóstica. (Ver Reed, Correia, Esparza, et al. (2011). The WPA-WHO global survey of psychiatrists’ uses and attitudes towards mental disorders classification. World Psychiatry, 10, 118-131.). Participaron aproximadamente 5.000 psiquiatras de 44 países de todas las regiones del mundo. A nivel global, un 70% de los psiquiatras que participaron afirmaron que la CIE-10 era el sistema diagnóstico que más usaban, y únicamente el 23% declararon usar más el DSM-IV. En Europa, estos datos eran incluso más acusados: más del 80% de unos 2.700 psiquiatras europeos que participaron en la encuesta usaban más la CIE-10, y sólo el 13% usaba más frecuentemente el DSM-IV. Hemos realizado una encuesta similar con psicólogos y estamos analizando los datos ahora, por lo que podré presentar estos resultados en el Congreso el mes que viene. Ciñéndonos a Europa, la clasificación de trastornos mentales y conductuales en la CIE ha sido tradicionalmente liderada por europeos. Actualmente, contamos con 14 grupos de trabajo internacionales que están colaborando con nosotros en el desarrollo de la clasificación de trastornos mentales y conductuales en la CIE-11, y la mitad de ellos están presididos por europeos, incluidos psicólogos. Los Estados Miembros de la OMS, que incluyen todos los países de la Unión Europea, están obligados por tratado internacional a usar la CIE como marco para la obtención y difusión de información relacionada con la salud. El DSM, de hecho, usa los códigos de diagnóstico de la CIE para cumplir con este requisito, pero los Estados Unidos todavía usan la CIE-9 (aunque la CIE-10 ya fue aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud hace más de 20 años). No existe ningún motivo para esperar que los países europeos adopten un sistema que es un producto comercial, realizado por una única asociación profesional americana, en lugar de un sistema de clasificación internacional de la OMS. Esperamos que en los países europeos, la CIE siga siendo el sistema estándar, y que esos países sean usuarios destacados de la CIE-11 en cuanto éste se publique.
En España, como seguramente conoce, el uso del DSM es casi exclusivo en los programas de formación de psicólogos (en grado, postgrado y especialidad) e igualmente en la práctica profesional, ¿qué razones podría argumentar para aconsejar el uso de la CIE-11 en lugar del DSM-V?
Creo que esto podría estar reflejando en parte un fenómeno en desarrollo dentro de la psicología, y más ampliamente dentro de la ciencia: la psicología ha estado tradicionalmente dominada por la psiquiatría aceptando, e incluso contribuyendo a que se mantenga esta situación. A medida que los estándares de formación de la psicología fueron mejorados en todo el mundo y la ciencia psicológica florecía, los psicólogos se cuestionan cada vez más si los productos y procesos diseñados para psiquiatras cubren sus necesidades. De forma similar, la comunidad internacional cada vez está menos dispuesta a aceptar que la academia norteamericana sea mejor, o que sus productos científicos sean superiores de forma automática, así como el hecho de que las conceptualizaciones norteamericanas compartan sus necesidades. Del mismo modo, los Estados Miembros de la OMS quieren asegurar que sus propias prioridades para sus sistemas de salud y sus particularidades culturales y lingüísticas sean reflejadas en el sistema de clasificación, en el que se basa en parte la definición de sus responsabilidades de brindar servicios sanitarios a sus pueblos. La naturaleza y valores de los sistemas de salud en Europa son muy diferentes de los estadounidenses, y no está claro que un producto basado en conceptos norteamericanos sea el más adecuado. Por este motivo, la OMS está inmersa en un proceso global y multidisciplinar para el desarrollo de la CIE-11.
Así, también la OMS trabajará para mejorar los resultados en relación al desarrollo de proyectos relacionados con la CIE, como las Guías de Práctica Clínica para los Trastornos Mentales y Conductuales, que estará disponible y será asequible en español y otros idiomas. España y Latinoamérica están bien representadas en todas las fases de nuestro trabajo para la revisión de la CIE, y todas nuestras actividades de revisión están siendo desarrolladas en español e inglés simultáneamente. También llevaremos a cabo actividades en tantos otros idiomas como nos sea posible, pero al menos tenemos un compromiso con estos dos. Como parte de esta aproximación, hemos completado un análisis detallado de los sistemas de clasificación en español para los trastornos mentales, que fue publicado el año pasado en la Revista Panamericana de Salud Pública (Rivas, Reed, First, et al. (2011). Aportaciones de dos clasificaciones psiquiátricas latinoamericanas para el desarrollo de la CIE-11. Revista Panamericana de Salud Pública, 29, 130-137). También hemos colaborado en un suplemento de la Revista Brasileira de Psiquiatría sobre la contribución Latinoamericana a la revisión de la CIE-10, que pueden encontrar online pinchando aquí.
Todos los campos de estudio de la CIE-11 serán desarrollados en español. Los psicólogos españoles pueden participar directamente en el desarrollo de la CIE-11 si se registran para participar en nuestra Red Global de la Práctica Clínica en el siguiente sitio web.
Actualmente en España tenemos más de cincuenta mil estudiantes de psicología y más de cincuenta mil profesionales, en su mayoría, tanto los estudiantes como los profesionales, tienen una formación fundamentalmente cognitivo conductual, ¿cree que esto puede favorecer el uso de la futura CIE-11 o por el contrario puede ser un obstáculo?, y por cierto, ¿tienen previsto algún programa de formación para el manejo del CIE-11?
La CIE está pensada para ser neutral en relación al tipo de aproximación en el tratamiento. Nosotros estamos considerando y teniendo especial cuidado con que tenga utilidad clínica para un amplio rango de profesionales de la salud. Sólo una ínfima proporción de personas con un trastorno mental en todo el mundo, llegará a acudir a un psiquiatra. Queremos asegurarnos también de que la CIE apoye los tratamientos no farmacológicos. Ésta es un área donde creo que influye el que yo sea psicólogo, en tanto que no pienso en el tratamiento en términos de fármacos automáticamente. Una de las razones más importantes por las que hemos realizado estas encuestas masivas de las que hablé anteriormente es que queremos prestar atención a las necesidades que nos comunican los clínicos de primera línea. Lo que ellos están transmitiendo es que quieren un sistema más simple con menos categorías, y lo suficientemente flexible para permitir el juicio clínico y la variación cultural, en lugar de un sistema que se base en formulas complejas compuestas por muchos criterios de precisión fingida.
A pesar de su frecuente uso, el DSM recibe la crítica de su elevado e injustificado coste, ¿cree que en las ediciones del DSM-V y de la CIE-11 los costes serán otro elemento diferencial?
Definitivamente. La CIE está pensado para ser un bien público, y la OMS trabajará por que la CIE-11 tenga una disponibilidad lo más alta posible, incluyendo su acceso gratuito en Internet. Los productos en formato libro de la CIE-11 para los trastornos mentales y del comportamiento estarán disponibles a bajo coste, y tendrán un importante descuento en países con ingresos bajos y medios. Esto es algo que no se hizo bien con la CIE-10, concretamente en relación a las versiones traducidas relacionadas con los trastornos mentales y del comportamiento, pero la OMS tiene el compromiso de garantizar una mejor gestión con la CIE-11.
Si consideramos que la psicología es una ciencia de la salud, algo mucho más amplio que la salud mental, entonces es evidente que la CIE se ajusta mejor a la actividad profesional del psicólogo, sin embargo, esto no se corresponde con su uso, ¿cuáles son las razones para que en distintos países, como por ejemplo en España, apenas se utilice?
Según la información que tenemos, creo que esta pregunta refleja una subestimación del grado en que se usa la CIE a nivel global. Ciertamente, el DSM ha sido más usado en la investigación y por lo tanto tiene mayor representación en publicaciones. Sin embargo, encontramos el patrón opuesto en la práctica clínica. El Gobierno de España está obligado a presentar sus estadísticas de salud a la OMS usando la CIE. Si las actividades de los profesionales de la salud se desarrollan fuera del sistema de salud del gobierno o si éstos no son responsables de asignar o codificar el diagnóstico, puede que no sean plenamente conscientes de ello. Creo que tienes mucha razón en mencionar que la psicología es algo más amplio que la salud mental, siendo ésta una razón importante por la que la psicología debería considerar la CIE como su sistema estándar de diagnóstico. En todas las demás áreas de salud, la CIE está aceptada internacionalmente como el estándar para el diagnóstico y clasificación, y no existe competidor al respecto. La OMS trabaja con muchas sociedades profesionales nacionales e internacionales para el desarrollo de la CIE, y todas ellas están colaborando con la OMS para mejorar la CIE. Los trastornos mentales es la única área donde una asociación profesional nacional ha establecido y mantiene un sistema directamente competitivo.
En su opinión, como máximo responsable en este tema, ¿cuáles son las novedades más importantes en la CIE-11, y especialmente en el ámbito de los trastornos mentales y del comportamiento?, ¿cómo quedarán finalmente los trastornos de la personalidad?, ¿los cambios en la CIE-11 harán que este sea más afín en la formación y actividad profesional de la psicología?
Al revisar la CIE, estamos centrándonos particularmente en la mejora de la utilidad clínica y la aplicabilidad global de la clasificación, y la mayoría de cambios que están siendo considerados están relacionados con estas prioridades. En la mayoría de áreas, las propuestas están aún en desarrollo, estarán disponibles para revisión pública en mayo. Ofreceré información adicional sobre esto en el Congreso. Pienso que el nuevo sistema encajará mejor con la práctica de la psicología. Por ejemplo, ha habido una reconceptualización extensa de lo que previamente denominábamos Retraso Mental, llamándose ahora Trastornos Intelectuales del Desarrollo (ver Salvador-Carulla, Reed, Vaez-Azizi et al. (2011). Intellectual developmental disorders: Towards a new name, definition and framework for ‘mental retardation/intellectual disability’ in ICD-11. World Psychiatry, 10, 175-180.). Como mencionas, el área de los trastornos de personalidad cambiará sustancialmente. La nueva clasificación pondrá énfasis en la severidad del trastorno de personalidad, pero también hará posible la codificación de rasgos prominentes, en lugar de tener muchas entidades diagnósticas artificiales y reificadas. Esto representa una visión mucho más psicológica de la personalidad y de los trastornos de personalidad. (Ver Tyrer, Crawford, Mulder, et al. (2011). The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th Revision of the International Classification of Diseases (ICD-11). Personality and Mental Health, 5, 246-259.).
En cuanto a la correspondencia o equivalencia entre las categorías diagnósticas del DSM-V y de la CIE-11 ¿ya están cerradas o queda aun trabajo pendiente?, por otra parte, ¿se podría considerar que la CIE-11 es más independiente de las diferencias culturales, es decir, que se adapta a distintas culturas?
Existe un reconocimiento de los beneficios que tendría para el mundo que la CIE-11 y el DSM-V fueran consistentes el uno con el otro en la medida de lo posible. La OMS ha indicado que podrían existir diferencias sustantivas entre las dos clasificaciones, debido a sus diferentes objetivos y representantes. Un tipo de diferencia que es lícito que exista está de hecho basada en la necesidad de la aplicabilidad transcultural de la CIE-11. Por ejemplo, la mayoría de trastornos alimentarios en los países no occidentales pueden acabar siendo clasificados bajo diagnósticos actuales como "no especificado" debido a que no encajan en ningún patrón de trastorno alimentario en el sistema norteamericano y europeo occidental. Sin embargo, el hecho es que la mayoría de las diferencias que encontramos entre la CIE-10 y el DSM-IV son arbitrarias y no están basadas en ningún caso en la evidencia. Tanto a la OMS como a la APA Psiquiátrica les gustaría evitar este tipo de diferencias, y se está desarrollando un proceso de "armonización" junto a la APA. Por otra parte, debe señalarse que si existiera una completa armonización no habría motivo para comprar el DSM pudiendo conseguir la CIE gratuitamente en el sitio web de la OMS.
El DSM-V está recibiendo importantes críticas, miles de profesionales se están quejando sobre que con este sistema clasificatorio se está psicopatologizando la vida cotidiana, por ejemplo, se podrían considerar trastornos la timidez, la apatía, la introversión, etc. ¿qué opina sobre esto? ¿Estas críticas no son aplicables a la CIE-11?
Creo que hay dos aspectos a tener en cuenta en relación a estas críticas. El primero se basa en un discurso más general sobre la naturaleza de la enfermedad mental, en línea con el trabajo de Thomas Szasz, que cuestiona la existencia de la enfermedad mental y considera el tratamiento de la salud mental como un instrumento de control social. Yo pienso que ésta es una discusión importante, pero si ésta es tu perspectiva, la CIE no va a hacerte más feliz que el DSM. El segundo aspecto de esta crítica se relaciona con el etiquetar como trastornos mentales condiciones mucho más comunes, con mayor tasa base y menor umbral que han sido consideradas previamente como variaciones del funcionamiento normal, o como aspectos de la experiencia normal. En relación con esto, creo que habrá una diferencia importante entre la CIE-11 y el DSM-V. Ejemplos de propuestas del DSM-V que han suscitado esta crítica incluyen el "síndrome de psicosis atenuado", el "trastorno neurocognitivo leve" y la eliminación de la exclusión del luto para el diagnóstico de depresión mayor. La OMS contempla propuestas de esta naturaleza como problemáticas, por varias razones. Primero, estas condiciones con mayor tasa base y menor umbral representan importantes objetivos para el desarrollo de fármacos y marketing, lo cual interesa fundamentalmente a las compañías farmacéuticas. Segundo, cuando todos los países del mundo se enfrentan a difíciles decisiones sobre la distribución de recursos de salud, estas propuestas tienen el potencial para desviar recursos de condiciones más graves que sí tienen tratamientos efectivos. Tercero, estas aproximaciones desembocan en la distribución de fármacos con efectos secundarios potencialmente graves a personas que realmente no necesitan medicación. Cuarto, es probable que las prevalencias estimadas de los trastornos mentales aumenten drásticamente, lo que hará más difícil para la OMS convencer a países miembros para que hagan de la salud mental una prioridad, ya que parecerá mucho más complicado. Así, existe poca justificación a nivel de salud pública para tales propuestas, y es altamente improbable que éstas sean incorporadas en la CIE-11. La OMS no ve cómo puede la incorporación de estas categorías ayudar a avanzar hacia nuestra meta: que la CIE-11 ayude a los países miembros de la OMS a reducir la carga de enfermedad asociada a los trastornos mentales y del comportamiento.
Seguramente usted conoce que en España desde hace unos años se considera a la psicología como una ciencia de la salud a nivel académico y desde el año pasado se regula por ley como una profesión sanitaria, ¿cuál es su opinión sobre esto?
Tal y como has mencionado, yo estudié en los Estados Unidos. Mi formación fue consecuente con el modelo científico-profesional de la psicología, así que me es fácil pensar en la psicología en ambas direcciones. La psicología es altamente importante como ciencia, y en mi opinión es la fuerte formación científica de los psicólogos la que les da un lugar especial entre las disciplinas sanitarias. Por otra parte, esto no quiere decir que todos los psicólogos trabajarán en el sistema de salud o harán investigación básica. Personalmente, lo más valioso en cuanto a mi formación es que me ha dado las destrezas y la flexibilidad para hacer muchas cosas, y tanto nuestra profesión como nuestras organizaciones profesionales deberían trabajar para mantener esta amplitud de posibilidades.
Por último, en unas semanas nos encontraremos en Santander, desde aquí quiero agradecerle su participación en este congreso y si quiere añadir algún comentario más puede hacerlo. Le reitero que es un orgullo para la psicología que un psicólogo desempeñe un cargo tan importante como el suyo, lo cual sin duda es importante para esta profesión.
Estoy deseando encontrarme con mis colegas de España y de todo el mundo en Santander. Agradezco la invitación, y espero nuevas colaboraciones en el futuro. ¡Muchas gracias!

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